Śmierć dziecka zawsze wywołuje emocje, gdyż zawsze jest to tragedia, do której nie powinno było dojść. Szczególnie gdy wiąże się z zaniedbaniem, lekkomyślnością lub brakiem odpowiedzialności. Gdy zdarzy się taka lub podobna tragedia, na ekranach telewizorów pojawia się właściwy minister i zapowiada, że winni zostaną ukarani. Opinia publiczna ma poczucie, że „sprawiedliwości stało się zadość”, ale czy to oznacza, że za jakiś czas nie powtórzy się podobna sytuacja? Że znów niepotrzebnie nie umrze jakieś dziecko?
Ja osobiście wolałbym, aby pan minister zapowiedział, że przypadek zostanie szczegółowo przeanalizowany, aby na przyszłość usunąć przyczyny, które go spowodowały. To jedyna skuteczna droga do zapobieżenia kolejnej tragedii.
Oczywiście, jeżeli ktoś nie dochował procedur przez zwykłe niedbalstwo, to powinien być ukarany. To jednak nie jest równoznaczne z faktem, że problem został rozwiązany. Często bywa też tak, że osoba na pierwszy rzut oka winna w oczywisty sposób, w rezultacie pogłębionej analizy okazuje się niewinna.
W roku 1987 głośnym echem w europejskich mediach odbiła się katastrofa promu Herald of Free Enterprise, który wypłynął z belgijskiego portu Zeebrugge. Zginęło 150 pasażerów i 38 członków załogi. Jak ustalono, prom zatonął, gdyż nie zamknięto bramy, przez którą wjeżdżają nań samochody. Prom wypłynął więc w morze z otwartą bramą. Odpowiedzialny za bramę marynarz zeznał w śledztwie, że bramy nie zamknął, gdyż spał. Spał na służbie, mając tak ważne zadanie do wykonania! Wydawało się więc, że sprawca nieszczęścia i jego wina są oczywiste. A jednak sąd uniewinnił oskarżonego. Jak to możliwe?
Po pierwsze, sędziowie zadali pytanie, dlaczego marynarz spał? Przecież prom odpływał w środku dnia. Okazało się, że spał, bo pracował już 36 godzin bez przerwy i miał pracować przez dalszych 12. Miał kilkadziesiąt minut na odpoczynek, gdy samochody wjeżdżały na prom, i oczywiście nie obudził się na czas.
Dalsze pytania sądu dotyczyły dwóch aspektów: Czy na mostku kapitańskim wiedziano, że brama była niezamknięta, i dlaczego marynarz został zmuszony do 48-godzinnej wachty.
Odpowiedź na pierwsze pytanie brzmiała „nie wiedziano”. Na statku nie było instalacji ostrzegającej o niezamkniętej bramie ani też procedury sprawdzania, czy brama jest zamknięta. W odpowiedzi na drugie pytania sąd dowiedział się, że armator promu prowadził akcję promocyjną, w ramach której wprowadzono dodatkowe rejsy, by obsłużyć wszystkich amatorów tanich przepraw. Nie zatrudniono jednak dodatkowych pracowników, zmuszając dotychczasowych do ponadwymiarowej pracy.
Na koniec sąd zapytał, czy konstrukcja promu nie pozwalała na jego bezpieczny rejs z otwartą bramą. I znów zaskoczenie! Tak, pozwalała, ale przy normalnej podróżnej prędkości. Tymczasem prom — w pogoni za zyskiem armatora — płynął z maksymalną prędkością (18 węzłów), na jaką pozwalała moc maszyny. Przy tej prędkości woda musiała się wedrzeć do ładowni. Sąd uznał więc, że główna wina leży po stronie armatora i kapitana promu.
W toku tego postępowania ustalono nie tylko, kto był winny tragedii, ale też jakie kroki proceduralne należy przedsięwziąć, aby nie doszło do niej ponownie:
1. Ostrzeżenie o niezamkniętej bramie na mostku kapitańskim. 2. Zakaz wielogodzinnej pracy marynarzy na jednej zmianie.
Czy dochodzenie w sprawie naszej ostatniej tragedii doprowadzi do równie konstruktywnych wniosków?
Nie przegap żadnej ważnej wiadomości i obserwuj nas w Google News!